: COVID-19: Oстър респираторен дистрес синдром (ARDS) вследствие на SARS-CoV-2-асоциирана пневмония
дата : 03.07.2020
**Цветомир Карагечев
*Александра Бояпати
**Галина Кирова-Недялкова
*Камелия Генова
*Клиника Образна Диагностика; УМБАЛСМ „ Н. И. ПИРОГОВ“ **Клиника Образна Диагностика; Аджибадем Сити Клиник Токуда Болница
dr.karagechev@outlook.com
Ключови думи: COVID-19 , ARDS, вирусна пневмония, рентгенография, компютърна томография.
Клиника: 65 годишен мъж, постъпва в Спешно oтделение в увредено общо състояние с оплаквания от задух, суха кашлица и висока температура до 39°C с давност от 7 дни.Придружаващи заболявания- артериална хипертония. Сатурация на О2 при приема -79,1%. Имунофлуоресцентен тест за COVID-19 – отрицателен за IgM и IgG. Предвид високата клинична суспекция и находката от образните изследвания е взет назофарингеален и орофаренгеален секрет за RT-PCR тест, който показа положителен резултат 24h по-късно.
Образни изследвания:
Фигура 1: Изходна рентгенография на гръдния кош показва недобре демаркирани, конфлуиращи помежду си, петнисти засенчвания, двустранно и предимно периферно разположени в средните и долни белодробни полета.Фигури 2-5: КТ на гръден кош. Обширни двустранни промени тип „матово стъкло“, някои комбинирани със задебеляване на интерлобуларните септи (crazy-paving), както и огнища на алвеоларна консолидация с наличие на въздушни бронхограми. Измененията ангажират предимно периферните и субплевралните участъци на паренхима. Не се установяват сигнификантно уголемени медиастинални лимфни възли. Не се устанояват плеврални изливи.Фигура 6( 24h по-късно и след позитивирането на RT-PCR теста): Рентгенографията в лежащо положение показва динамика в образната находка – двустранни перихилерни инфилтративни засенчвания. Контролният кръвно-газов анализ установява задоволителна О2Sat – 93,4%, но ниско PаO2(57,87mmHg)и високо PаCO2(25,73mmHg). Пациентът е интубиран и приведен в реанимация.Фигура 7(48h след приемането ): Лицевата рентгенография в лежащо положение на пациента, показва прогресия по площ и интензитет на двустранните инфилтративни засенчвания. Пациентът екзитира на третия ден след хоспитализация.
Окончателна диагноза: Измененията в белодробния паренхим отговарят на образи на атипична пневмония с вирусна генеза. Вирусна пневмония, причинена от коронавирус (SARS-CoV-2) – COVID-19
Дискусия:
Острият респираторен дистрес синдром (ARDS) представлява остра дифузна възпалителна увреда на белите дробове, характеризираща се със структурни увреди на клетъчно ниво – повишен пермеабилитет на алвеоларно-капилярната мембрана водещ до едем. Това довежда до тежки нарушения в отношението вентилация/перфузия и процеса на газообмен, a резултатът е дихателна недостатъчност.Най-честата причина за развитие на остър респираторен дистес синдром са белодробните и извънбелодробните инфекции, водещи до сепсис. Диагнозата COVID-19 ARDS се поставя, когато някой с потвърдена COVID-19 инфекция ( към настоящия момент единственият категоричен метод за поставяне на диагнозата е RT-RCR тестът) отговаря на т.н. „Берлински критерии”, приети през 2012г.: остра хипоксемична респираторна недостатъчност с давност по-малко от една седмица от експозицията на известен рисков фактор . Към тези критерии е включена и находката от образните изследвания на гръдния кош – билатерални засенчвания в паренхима, които не могат да бъдат обяснени от едновременното наличие на плеврални изливи, ателеказа и/или белодробни нодули . Произходът на дихателната недостатъчност не може да бъдат свързан със сърдечна недостатъчност или пренатоварване с течност. По-голямата част от пациентите с COVID-19, които развиват ARDS в хода на заболяването са по-възрастни, имат придружаващи заболявания – най-често артериална хипертония и диабет и най-често постъпват в болница с оплаквания от изразен задух и висока температура ≥ 39°C. Образните изследвания играят важна роля не само в първоначалната оценка на модела и степента на белодробното засягане, но и в проследяването на хоспитализираните пациенти. Научните данни сочат, че пациентите с COVID-19-асоциирана пневмония развиват остър респираторен дистрес синдром средно 8,5 дни след първоначалната изява на клиничната симптоматика. За констатирането на прогресия и за оценка на позицията на отделните реанимационни средства – ендотрахеални тръби, дренажи и венозни източници, най-широко приложение намира конвенционалната рентгенография изпълнена при леглото на болния с подвижен рентгенов апарат.
Диференциална диагноза:
Вирусна пневмония с етиология, различна от SARS-CoV-2. Мултифокална бактериална пневмония. Белодробен некардиогенен оток. Фактори, които водят до индиректна белодробна увреда като травма, панкреатит, срвъхдоза на алкохол, аспирин, кокаин, трициклични антидепресанти и други, не бива да бъдат пропуснати в диференциално-диагностичния алгоритъм при съоветната анамнеза и клинична картина, независимо от епидемиологичната обстановка в страната.
Какво да запомним:
1.Представеният случай от практиката показва, че инфекцията с SARS-CoV-2 може да доведе до бързо прогресиращ остър респираторен дистрес синдром(ARDS).2.В условията на пандемия с COVID-19 навременно разпознаване на типичните модели на белодробно поражение може да е от първостепенно значение в диференциално диагностичен план.3.ARDS е динамичен процес и проследяването на състоянието на пациентите – най-често със серийни рентгенографии при леглото на болния, има предиктивна стойност спрямо развитието на усложнения и изхода от болестта.4.Въпреки напредъка в методите за диагностика и лечение, смъртността при ARDS остава много висока.
Библиография:
1. Maurizio Zompatori, Federica Ciccarese, Luca Fasano. Overview of current lung imaging in acute respiratory distress syndrome. European Respiratory Review Dec 2014, 23 (134) 519-530; DOI: 10.1183/09059180.000013142. N. D. Ferguson et al. The Berlin definition of ARDS: an expanded rationale, justification, and supplementary material. Intensive Care Med (2012) 38:1573–1582 DOI 10.1007/s00134-012-2682-13. Peter G Gibson, Ling Qin and Ser Hon Puah. COVID‐19 acute respiratory distress syndrome (ARDS): clinical features and differences from typical pre‐COVID‐19 ARDS The Medical Journal of Australia (2020) DOI: 10.5694/mja2.506744. Chaomin Wu, Xiaoyan Chen, Yanping Cai еt al. Risk Factors Associated With Acute Respiratory Distress Syndrome and Death in Patients With Coronavirus Disease 2019 Pneumonia in Wuhan, China. JAMA Intern Med. Published online March 13, 2020. doi:10.1001/jamainternmed.2020.0994
1
2
3
4
5
6
7