"Стремежът към качество не е действие. То е начин на живот"


Аристотел


COVID-19: Типична образна находка при симптоматичен пациент с положителен RT-PCR тест

дата : 13.04.2020


*Александра Бояпати
**Цветомир Карагечев
**Галина Кирова-Недялкова
*Камелия Генова


*Клиника Образна Диагностика; УМБАЛСМ „ Н. И. ПИРОГОВ“ **Клиника Образна Диагностика; Аджибадем Сити Клиник Токуда Болница

alexandraboyapati@gmail.com


Ключови думи: COVID-19, рентгенография, компютърна томография, вирусна пневмония, RT-PCR


Клиника: 63г жена с оплаквания от задух, суха кашлица и болки в гърдите; фебрилитет до 37,3С; положителен RT-RCR тест седем дни по-рано. След поставяне на диагнозата се провежда терапия с Clarithromycin. Минали заболявания - Ходжкинов лимфом в ремисия. Лабораторни изследвания: CRP -13,22 mg/dL, СУЕ – 95mm/h, Leu 20,67 G/L, Ly - 4,3% , LDH 278 U/L, D-Dimer 3139 ng/ml, имунофлуоресцентен тест за COVID-19 – положителен за IgM и IgG.


Образни изследвания:

Лицева рентгенография-показва намалена прозрачност на белодробния паренхим, обусловена от наличието на множество неясно отграничени овални зони тип матово стъкло, пръснати в паренхима и показващи тенденция да конфлуират в периферните зони. Уплътнена и межовидно усилена и деформирана интерстициална структура, на чиито фон се демаркират лумените на дисталните клонове на бронхите базално. Няма рентгенови данни за наличие на течност в плевралната кухина.(фиг.1) Нативна КТ - показва наличие в паренхима на отделни овални и неправилни зони тип матово стъкло. Същите са с двустранни, ангажиращи предоминантно периферните и субплеврални участъци от паренхима (фиг.2,3). Типично за вирусната пневмония, причинена от SARS-CoV2 се наблюдават подлежащи на матовото стъкло ретикуларни изменения, описвани като crazy-paving, както и картината на обратното хало (reverse-halo) (фиг.4). В долните белодробни полета се намират периферно разположени линейни ретикуларни промени, отстоящи на разстояние от плевралната повърхност, картина типична за организираща пневмония (фиг.5,6,7,8). Няма КТ данни за плеврални изливи и медиастинална лимфаденопатия.


Окончателна диагноза: Промените в белодробния паренхим отговарят на образи на атипична пневмония с вирусна генеза. Вирусна пневмония, причинена от коронавирус (SARS –CoV2) – COVID-19


Дискусия:

RT-PCR тестът, откриващ част от генома (РНК) на вируса в проби от назо- или орофарингеален секрет, както и в ендотрахеален аспират или бронхоалвеоларен лаваж има най-висока специфичност и се приема за единствен категоричен за поставяне на диагнозата. Въпреки това литературните научни данни относно чувствителността на метода са вариабилни и по този критерии той отстъпва на компютърната томография, която намира широко приложение не само в първоначалната оценка на белодробното засягане, но и при корекция на фалшиво негативните резултатите от лабораторната диагностика, при пациенти със суспектна пневмония. Независимо от по-ниската си чувствителност, конвенционалната рентгенография на гръден кош е първото образно изследване при суспектни за COVID-19 пациенти. Предвид риска от контаминация, изследването най-често се провежда с мобилна рентгенова уредба или специално отделен в триажната зона рентгенов апарат. Типичните рентгенови промени включват предимно периферно разположени неясно отграничени зони тип матово стъкло и консолидации. Класическият образ при КТ изследването включва двустранно разположени, множествени промени тип матово стъкло с предоминантно периферна локализация, задебелени интерлобуларни септи – модел на поражение тип crazy paving, периферни консолидации с белег на въздушната бронхограма и находки, кореспондиращи на тези при организираща пневмония. Медиастиналната лимфаденопатияи плевралните изливи не са типична КТ находка при пациенти с COVID-19, но могат да се срещнат при наличие на подлежащо заболяване.


Диференциална диагноза:

Вирусна пневмония с етиология, различна от SARS-CoV2; при липса на епидемиологична анамнеза и клиника, могат да се обсъждат ANCA васкулити или други заболявания, протичащи с фокални промени тип матово стъкло.


Какво да запомним:

В условията на пандемия с COVID-19, образните изследвания и най-вече по-високо чувствителната компютърна томография, намират широко приложение при оценката на симптоматичните пациенти. Смятаме, че разпознаването на типичните модели на поражение, особено при наличие на съответната клинична и параклинична корелация, ще играят все по-голяма роля при поставянето на диагнозата COVID-19.


Библиография:

1. Huang C, Wang Y, Li X, et al (2020): Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet.2. Wong HYF, Lam HYS, Fong AH, Leung ST, Chin TW, Lo CSY, Lui MM, Lee JCY, Chiu KW, Chung T, Lee EYP, Wan EYF, Hung FNI, Lam TPW, Kuo M, Ng MY. Frequency and Distribution of Chest Radiographic Findings in COVID-19 Positive Patients. (2019) Radiology.3. Hyun Jung Koo, Soyeoun Lim, Jooae Choe et al. Radiographic and CT Features ofViral Pneumonia; RadioGraphics 2018; 38:719–7394.Jeffrey P Kanne, Brent P Little, Jonathan H Chung, Brett M Elicker, Loren H Ketai. Essentials for Radiologists on COVID-19: An Update—Radiology Scientific Expert Panel. (2020) Radiology. doi:10.1148/radiol.2020200527



1

2

3

4

5

6

7

8